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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*)                           _____________________________________________________________________________

den von mir/uns (*)                             ______________________________________________________________________________________

abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)      ______________________________________________________

/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)                  _______________________________________________________________

Bestellt am (*)                                 __________________________________________________________________________________________

/erhalten am (*)                              _________________________________________________________________________________________

Name des/der Verbraucher(s)           ________________________________________________________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)              ___________________________________________________________________________________

 

_________________________________                               __________________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s)                                                    Datum

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